Junta médica do plano de saúde pode contrariar o médico do paciente?

Levantamento aponta que a prescrição do médico assistente/particular prevaleceu em mais de 93% das decisões analisadas

Quando uma operadora de plano de saúde discorda do tratamento indicado ao beneficiário, é comum que determine a realização de uma junta médica. Esse procedimento, contudo, não torna automaticamente legítima a recusa de uma cirurgia, de determinada técnica ou dos materiais prescritos.

Levantamento publicado pela revista Consultor Jurídico, com base em 177 decisões de segunda instância proferidas entre julho de 2025 e junho de 2026, revelou uma tendência expressiva: em 165 julgamentos, equivalentes a 93,2% dos casos, prevaleceu a orientação do médico responsável pelo acompanhamento do paciente.

Foram examinadas decisões dos Tribunais de Justiça de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Rio Grande do Sul.

Para que serve a junta médica?

A junta médica é utilizada quando há divergência técnica entre o profissional que acompanha o paciente e o médico indicado pela operadora.

Conforme a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o procedimento é composto, em regra, pelo médico assistente, por um profissional designado pelo plano de saúde e por um terceiro médico encarregado de solucionar o impasse. O mecanismo deve observar regras de comunicação, fundamentação e prazo, não sendo admitido em situações de urgência ou emergência.

Em tese, a junta deveria permitir uma análise técnica imparcial. Na prática, porém, diversos conflitos surgem porque o parecer é elaborado sem exame presencial do paciente ou sem consideração suficiente de seu histórico clínico.

Por que a indicação do médico assistente costuma prevalecer?

O principal fundamento adotado pelos tribunais é a maior proximidade do médico assistente com o quadro clínico.

Esse profissional acompanha a evolução da doença, avalia diretamente o paciente, interpreta exames e conhece os tratamentos anteriormente realizados. Por isso, possui melhores condições para justificar qual procedimento, técnica ou material oferece maior segurança e eficácia para aquela situação específica.

Os julgamentos também têm considerado que a operadora não deve substituir a avaliação clínica por uma decisão meramente administrativa. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece, em diferentes contextos, que o plano não pode limitar indevidamente a terapêutica indicada para o tratamento de uma enfermidade coberta, embora a obrigação de custeio sempre dependa das circunstâncias do contrato e das provas apresentadas.

Quais tratamentos provocam mais divergências?

Boa parte das discussões não envolve a recusa integral da cirurgia, mas a forma como ela deverá ser realizada.

Entre as controvérsias mais frequentes estão:

• cirurgias de coluna;

• procedimentos ortopédicos;

• cirurgias bucomaxilofaciais;

• intervenções reparadoras após cirurgia bariátrica;

• utilização de próteses, órteses e materiais especiais;

• adoção de técnicas menos invasivas.

Em alguns casos, por exemplo, a operadora autoriza a cirurgia, mas rejeita a técnica escolhida pelo médico ou determinados materiais considerados necessários para o procedimento.

O resultado da junta pode ser aceito pela Justiça?

Sim. A predominância da prescrição do médico assistente não significa que o parecer da junta seja sempre afastado.

Conforme os julgamentos examinados no levantamento, a conclusão da junta recebeu maior força quando estava detalhadamente fundamentada, apoiada em exames, histórico clínico e literatura médica, ou quando foi confirmada por perícia produzida no próprio processo judicial.

Também houve decisões favoráveis às operadoras em situações nas quais o procedimento foi considerado estritamente estético ou não ficou comprovada sua necessidade terapêutica.

Portanto, não existe resultado automático. A regularidade da junta, a consistência dos relatórios médicos e as particularidades clínicas do paciente são determinantes.

O que fazer diante da negativa do plano?

O beneficiário deve solicitar que a recusa seja apresentada por escrito, com a indicação clara de seus fundamentos.

Também é importante reunir:

• relatório médico detalhado;

• diagnóstico e exames;

• justificativa para a técnica e os materiais prescritos;

• indicação da urgência do tratamento;

• explicação sobre os riscos da demora ou da substituição do procedimento;

• comunicações e documentos produzidos durante a junta médica.

A regulamentação da ANS assegura ao beneficiário acesso aos registros relacionados à junta. Quando a operadora não observa o procedimento previsto, a irregularidade também pode ser comunicada à agência reguladora.

Nos casos urgentes, a demora pode comprometer a saúde do paciente. Por isso, a documentação deve ser examinada rapidamente para definir se é adequada uma reclamação administrativa, uma medida judicial ou outra providência.

A junta médica não encerra a discussão

O parecer produzido a pedido da operadora não constitui autorização irrestrita para negar o tratamento.

Ele deve ser tecnicamente consistente, elaborado de maneira regular e compatível com as necessidades concretas do paciente. Quando essas condições não são observadas, a negativa pode ser revista judicialmente.

O elevado número de decisões favoráveis à prescrição do médico assistente demonstra que os tribunais têm analisado com rigor as recusas fundamentadas exclusivamente em avaliações realizadas à distância ou sem contato efetivo com o beneficiário.

Cada caso, contudo, exige análise individualizada do contrato, da indicação médica, da resposta da operadora e dos documentos produzidos pela junta.